Remboursement Mutuelle SMI

Quels sont les remboursements des mutuelles de SMI ?

SMI propose des mutuelles collectives, c'est-à-dire des mutuelles pour les entreprises et leurs salariés ainsi que des mutuelles pour les indépendants.
Afin de bien comprendre les remboursements en soins de santé proposés par SMI, vous devez comprendre comment fonctionne une mutuelle, les remboursements effectués par la sécurité sociale et les remboursements effectués par votre complémentaire santé (mutuelle).

Combien rembourse la sécurité sociale et SMI?

Exemple d'une consultation chez un médecin généraliste : Coût 40 € (Exemple non conventionnée sinon 23 euros)

• Certaines prestations de santé ont ce qu'on appelle une part forfaitaire. Dans notre exemple, c'est 1 euro que vous devez payer et qui n'est généralement pas remboursé par SMI. VOUS (part forfaitaire) => 1 euro
• La sécurité sociale prend en charge 70% (non pas du tarif du médecin, mais du tarif de la sécurité sociale ou BR). Dans ce cas, la sécurité sociale prend en charge 70% de 23 euros (qui est le tarif de base de la sécurité sociale) => 0.7* 23 - 1 euro (forfait) = 15,1 euros
• Une fois que vous êtes affilié à votre mutuelle, votre caisse de sécurité sociale (CPAM) communique directement à votre mutuelle SMI pour l'informer d'un acte de santé. SMI calcule ensuite ce qu'il vous rembourse. Les garanties de SMI sont généralement exprimées en % BR, c'est-à-dire comme la sécurité sociale, un % du tarif de référence de la sécurité sociale. Attention, 100% BR ne veut donc pas dire 100% de remboursement !
  Cela signifie que SMI va compléter les remboursements de la sécurité sociale jusqu'au tarif de base, soit 23 euros.
  Si SMI vous rembourse 100% BR alors, dans notre exemple : le remboursement est de 23 - 1 - 15,1 => 6,9 euros, il vous reste donc 17 euros à donner.
  Si SMI vous rembourse 200% BR alors, dans notre exemple : le remboursement est de 40 - 1 - 15,1 => 22,9 euros. En effet, SMI ne rembourse jamais plus que la dépense totale.
  Si SMI vous rembourse 300% BR ou au-dessus alors, dans notre exemple : le remboursement est de 40 - 1 - 15,1 => 22,9 euros.