Remboursement Mutuelle - Prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité Sociale

En France, la Sécurité Sociale rembourse une partie des soins dentaires courants, incluant certaines prothèses, selon un tarif de convention. Cependant, toutes les prothèses dentaires ne sont pas couvertes, et certaines peuvent être totalement ou partiellement exclues du remboursement.

Les prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité Sociale peuvent inclure, mais ne sont pas limitées à, des options de traitement plus coûteuses comme les implants dentaires, certaines couronnes ou bridges de haute qualité, ou d'autres techniques et matériaux spécifiques qui ne sont pas couverts par le régime de base.

La mutuelle, en tant que complémentaire santé, propose donc une garantie spécifique pour ces types de prothèses. Voici comment elle fonctionne généralement :

- Couverture complémentaire : La mutuelle complète le remboursement de la Sécurité Sociale, et dans le cas des prothèses dentaires non remboursées par celle-ci, elle peut prendre en charge tout ou partie du coût restant, selon le contrat souscrit.

- Conditions et limites de remboursement : Les conditions de remboursement, les plafonds de garantie (le montant maximum remboursable) et les éventuelles périodes de carence (période pendant laquelle l'assuré ne peut pas bénéficier de certains remboursements après la souscription) peuvent varier selon les contrats et les mutuelles. Il est important de consulter les détails de son contrat pour comprendre l'étendue de la couverture.

- Choix de la prothèse : Cette garantie offre aux assurés la possibilité de choisir des prothèses dentaires de meilleure qualité ou plus esthétiques qui ne seraient pas nécessairement couvertes par la Sécurité Sociale, en réduisant le reste à charge.

- Démarches de remboursement : Pour bénéficier du remboursement, l'assuré doit généralement soumettre à sa mutuelle une facture détaillée et un devis préalablement accepté, indiquant le type de prothèse et le coût associé.

Cette garantie est particulièrement utile pour les personnes ayant besoin de prothèses dentaires spécifiques qui souhaitent minimiser leur reste à charge tout en bénéficiant de soins de qualité. Cela illustre l'un des avantages majeurs des mutuelles en France, qui est de proposer une couverture santé plus complète en complément de la Sécurité Sociale.

Le système de remboursement des soins repose sur une intervention combinée de la Sécurité Sociale et des organismes de complémentaires santé.

La Sécurité Sociale rembourse toutes sortes de dispositifs de santé. Pour chacun d’entre eux elle va déterminer :

• Une Base de Remboursement (aussi appelée BR) qui correspond à un tarif de référence.
• Un Taux de Remboursement toujours inférieur ou égal à 100% qui s’applique à ce tarif afin d’obtenir un montant réel de remboursement.

Par conséquent ce montant réel de remboursement est toujours inférieur ou égal à la Base de Remboursement (on multiplie la base de remboursement par un chiffre inférieur ou égal à 1). La différence est ce qu’on appelle le ticket modérateur.

Ainsi pour l'acte médical Prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité Sociale la base de remboursement de la sécurité sociale est de 120,00 € .

Seulement, vous l'avez compris, la Sécurité Sociale ne rembourse pas l’intégralité des coûts. C’est là qu’intervient votre mutuelle (complémentaire santé). Elle va prendre en charge l’intégralité ou une partie de ce fameux ticket modérateur et éventuellement les dépassements autorisés par les praticiens.

Mais il est important de noter que les remboursements des mutuelles sont souvent exprimés en % de la Base de Remboursement.
Par conséquent votre remboursement total est calculée via cette formule :

Remboursement total = BRss x TRss + BRss x TRmutuelle

Pour nos matheux 🤓

Remboursement total = BRss x (TRss + TRmutuelle)

Exemple Concret pour Prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité Sociale: La base de remboursement est de 120,00 € si la Sécurité Sociale et votre mutuelle vous remboursent au total par exemple 200% de la BR alors le remboursement total maximum que vous pourrez avoir sera de 240,00 €.

Afin de connaître la pertinence d'une offre de mutuelle il est important d'avoir en tête un ordre de grandeur des prix des prestations. En effet, cela ne sert à rien de rembourser des prestations jusqu'à 500 euros si la majorité des praticiens ne dépassent jamais les 100 euros de prestations.

Prix moyen pour Prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité Sociale: Le prix moyen est de 1 000,00 €, il est donc important de comparer ce tarif avec la base de remboursement de la sécurité sociale ainsi qu'avec les remboursements de votre mutuelle.